Alergia a medicamentos é a segunda causa de anafilaxia no mundo e uma causa frequente de procura ao especialista. Dentre as medicações mais comuns, estão os anti-inflamatórios não esteroidais (AAS, Dipirona, Diclofenaco, Ibuprofeno, e outros muitos). As alergicas medicamentosas, também chamadas de farmacodermias, podem acontecer imediatamente após o uso da droga suspeita ou horas a dias após. E as manifestações clínicas são distintas em ambos os casos. Nas reações imediatas, surgem desde urticária (vergões) e edema (inchaço) até anafilaxia (urticaria e edema, acompanhados ou não de falta de ar, desmaio, sensação de morte iminente, queda de pressão). Quando as reações medicamentosas ocorrem tardiamente, podem aparecer vermelhidão com coceira intensa na pele, ardor, bolhas e descamação. Em situações mais graves, esses sintomas se acompanham de febre e alterações em órgãos vitais como rins e fígado. Diferentemente do diagnostico da maioria das alergias (alimentar, respiratória, dermatite de contato…), não existe teste padronizado comercialmente para investigar alergia a fármacos. A história clínica detalhada, testes cutâneos com a medicação suspeita (diluído baseado em estudos clínicos) podem chegar ao diagnóstico. E quando os testes são negativos, o teste de provocação com a medicação suspeita é o mais adequado para o diagnóstico de certeza. O teste de provocação consiste em administrar no paciente a droga suspeita, na tentativa de reproduzir a história que ele nos contou. Este teste deve sempre ser realizado em ambiente seguro, hospitalar e feito por médico especialista e treinado em reverter uma possível reação alérgica grave. Até 50% das pessoas que acreditam ter alergia a algum medicamento não têm este diagnóstico confirmado, quando investigado adequadamente. Os testes para investigação de alergia medicamentosa, além de firmar diagnóstico, servem também para desmistificar possíveis quadros de confusão.
Categoria: Sem categoria
Dermatite de Contato
Dermatite de contato é uma reação inflamatória cutânea caracterizada morfologicamente por lesões do tipo eczema, ou seja, vermelhidão, pequenas bolhas, saída de secreção amarelada, pápulas, escamas e posteriormente alteração na da pele que a torna espessa e rígida, que podem ocorrer isoladas ou simultaneamente. Essas dermatites são resultantes da exposição direta a algum agente externo (“molécula estranha”) com a participação ou não de luz ultravioleta (fotons) na superfície da pele. Embora a dermatite de contato (DC) seja frequentemente associada à causa alérgica, cerca de 80% das dermatites de contato são provocadas por substâncias irritantes, levando à DC não alérgicas ou irritativas. O processo inflamatório da dermatite de contato alérgica (DCA) é mediado por mecanismos imunológicos, podendo ser causada por substâncias inorgânicas, orgânicas, vegetais ou sintéticas. Até 1995 estimava-se que teríamos no meio ambiente ao redor de seis milhões de produtos químicos, destes cerca de três mil já foram citados na literatura médica como causadores da dermatite de contato, sendo que 30 seriam responsáveis por 80% das DCA. Quando o agente causador da dermatite pode ser identificado e evitado, a cura da dermatite é evidente. Se o contato persiste, a dermatite pode se tornar crônica e de difícil tratamento, podendo até impedir as atividades diárias do indivíduo. O teste de contato (patch test) é sem dúvida o procedimento diagnóstico mais eficiente, especialmente nos pacientes com dermatites com menos de 12 meses de duração. Alguns pacientes com DC crônica (por mais de 12 meses) ou com episódios repetitivos de DC nunca se recuperam da dermatite apropriadamente, apesar do afastamento do agente causal e do tratamento clínico. Devemos, portanto, tentar descobrir o mais cedo possível o agente/substância a que o paciente possa estar sensibilizado para que a sua dermatite de contato não se cronifique. As DC são responsáveis por 10% das consultas atendidas em consultórios de dermatologistas e alergistas. Mais de 90% de todas as dermatoses ocupacionais são DC causadas pelo contato direto com produtos químicos no local de trabalho. As reações alérgicas cutâneas mais comuns frente a uma substância exógena são as dermatites eczematosas, e bem menos frequentes temos as urticárias de contato, ambas podem ser localizadas ou generalizadas. Inicialmente devemos procurar uma exposição causal de agentes suspeitos no trabalho ou em casa. O paciente dever ser indagado sobre a sua profissão, ocupação e hobby. A história deve ser relacionada com a exposição cutânea e a dermatite. Abaixo relacionamos as regiões anatômicas mais acometidas: a) Pálpebras – a DCA é a dermatite mais comum, frequentemente causada por cosméticos aplicados nos cabelos, face, unhas e nas áreas em volta dos olhos. Em torno de 25% dos pacientes com dermatite atópica apresentam dermatites crônicas nas pálpebras. Alguns alergistas-dermatologistas dizem que as pálpebras são as “antenas” das dermatites de contato.b) Mãos – eczemas das mãos devem ser considerados como sintomas, e não como diagnóstico. Devemos ter em mente os diagnósticos diferenciais mais comuns, como disidrose, psoríase e dermatite atópica. Uma dermatite de contato pode complicar uma dermatite já estabelecida anteriormente. A prevalência de DCA em pacientes com dermatites crônicas de mãos está entre 17 a 30%, sendo mais frequente no dorso das mãos, e na DCI (dermatite de contato irritativa) as lesões são mais comuns nas regiões das palmas e na mão que o indivíduo mais usa (destro ou canhoto). Todos pacientes com dermatites crônicas de mãos devem se submeter aos testes de contato.c) Face – é o local mais frequente das fotodermatites. O status cosmeticus é uma condição vista às vezes em pacientes que usaram cosméticos “livres de alérgenos” ou sabonetes, que referem prurido, queimação ou “pinicação” após a aplicação, sendo na maioria das vezes de causas irritantes, e não alérgicas.d) Couro cabeludo – o couro cabeludo é particularmente resistente a contactantes. Alérgenos aplicados no couro cabeludo ou nos cabelos frequentemente produzem reações nas pálpebras, orelhas, face, pescoço ou mãos, sendo que na maioria das vezes o couro cabeludo é preservado.e) Tronco – bijuterias, colares e elásticos (borracha) de acessórios de vestimentas são causas comuns de DCA.f) Axilas – em dermatites localizadas na concavidade da axila, pensar nos desodorantes como causa, e na lateral da axila pode ser algum produto químico adicionado nas roupas (amaciantes, sabões, etc.), ou nos tecidos (formol, corantes, etc.).g) Pernas – a dermatite crônica pela estase vascular frequentemente é complicada por uma DCA, em 60% dos casos temos testes de contato positivos a pelo menos uma substância, sendo os mais comuns o Timerosal, a Neomicina, o Mercúrio Cromo e a Nitrofurazona. A incidência de dermatites em regiões com estase venosa (dermatite ocre) é de 3 a 10 vezes maior que nas sem estase venosa.h) Vulva – vulvites e dermatites podem ser provocadas por drogas tópicas, cosméticos, gel anticoncepcionais ou preservativos (látex).i) Região perianal – prurido anal e proctite podem ser provocados por drogas tópicas, papel higiênico (perfumes, corantes). A ingestão de temperos, antibióticos e laxantes pode causar prurido anal. Regiões anatômicas e causas possíveis de dermatite de contato alérgica: Uma bateria de teste padrão é muito útil, e pode às vezes ser positiva em 80% dos casos. As substâncias mais comuns que produzem DC são: borracha, cosméticos (perfumes, conservantes, corantes), drogas tópicas, produtos químicos e níquel. A exclusão do agente causal é a terapêutica mais eficaz na dermatite de contato, e não pode ser substituída por nenhuma outra forma de tratamento. Salientamos que o diagnóstico etiológico se baseia numa entrevista completa, exame dermatológico minucioso e nos testes de contato realizados segundo as normas de padronização internacional.
Urticária
Urticária é uma manifestação na pele com manchas avermelhadas, elevadas como placas, que cursam com coceira intensa e melhoram com anti-alérgico. Essas lesões desaparecem sem deixar cicatriz em menos de 24h, mesmo que surjam novas no dia seguinte. Podem surgir em qualquer parte do corpo e ter edema (inchaço) associado. Até 20% da população manifestará urticaria em algum momento da vida. A urticaria pode ser um sinal clínico de algumas alergias, como por exemplo alergia a alimentos, medicamentos e picada de inseto. Também pode estar associada a quadros infecciosos, e esta é a forma mais comum na infância. Nos casos associados a um provável alérgeno, os exames complementares como IgE específica e teste cutâneo (prick test) podem auxiliar no diagnóstico. Quando as lesões aparecem por mais de seis semanas, pelo menos 3x por semana, chamamos esta situação de Urticaria Crônica Espontanea (UCE). E, ao contrário das urticarias agudas, quando se tem uma “causa” para o surgimento das lesões, na UCE elas surgem espontaneamente, e não têm causa alérgica. O diagnostico de UCE é baseado numa história clínica e exame físico detalhados. Exames complementares são desnecessários. Como a urticaria está presente em situações e causas distintas, o tratamento é personalizado. Os anti-histamínicos não sedantes (anti-alérgicos) são as medicações de eleição em todos os casos. Na UCE não responsiva aos anti-histamínicos, o Omalizumabe, a Ciclosporina e outros imunossupressores podem ser necessários para o controle da doença. Os corticoesteróides são necessários raramente e devem ser indicados sempre pelo médico especialista. A automedicação pode dificultar o diagnóstico adequado e algumas vezes traz danos graves à saúde.
Asma Brônquica
A asma é uma doença crônica que pode ou não ser desencadeada por uma reação alérgica. O que não muda, independente da causa, são os sinais e sintomas da doença, como falta de ar, tosse, chiado e aperto no peito, despertar noturno e dificuldade para realizar algumas tarefas simples do dia a dia. Quando a asma é desencadeada por um alérgeno ela é chamada de asma induzida por alergia, ou apenas asma alérgica. Esse é o tipo mais comum de asma, especialmente em crianças. Ocorre quando nosso corpo “enxerga” o alérgeno como uma substância potencialmente hostil (embora não seja), e produz uma substância chamada IgE para se defender. O problema é que a IgE em excesso pode desencadear uma inflamação nas vias aéreas, levando a uma crise ou ao agravamento da asma. Assim como na rinite alérgica dispomos de tratamento para prevenção e imunoterapia alérgeno específica. A modificação da resposta imune do paciente alérgico é a chave da imunoterapia. Muitos estudos demonstram a eficácia da imunoterapia com alérgenos na rinite, na asma e nos quadros de alergia a veneno de insetos. As vacinas para alergia provocam diminuição dos sintomas de rinite e asma, com melhora perceptível na qualidade de vida da pessoa alérgica. A sensibilização (formação de anticorpos IgE) para alérgenos do ambiente é fenômeno duradouro. É difícil controlar totalmente a exposição à alérgenos ambientais. Desta forma, a continuação do contato determina a perpetuação da reação imune nos tecidos (mucosa nasal, conjuntivas, brônquios),por esse motivo a imunoterapia se torna tão importante porque ela modifica a história da doença . E lembre-se que asma só está controlada quando o paciente não apresenta nenhum sintoma ou limitação por conta da doença!
Rinite alérgica
A rinite alérgica é uma doença que afeta grande parte da população, sendo que alguns pacientes acabam confundindo com gripe frequente, então para esclarecer a doença devemos saber que a rinite é a inflamação e/ou disfunção da mucosa de nasal e é caracterizada por obstrução nasal, secreção nasal, espirros, prurido nasal e diminuição do olfato. Geralmente ocorrem durante dois ou mais dias consecutivos por mais de uma hora na maioria dos dias. A rinite pode ser classificada em vários tipos, porém a mais comum é a rinite alérgica que é induzida por inalação de alérgeno em indivíduos sensibilizados. Sabemos que nos casos alérgicos, as reações ocorrem devido ao contato com ácaros domésticos como os principais agentes etiológicos, seguidos por alérgenos de barata, epitélio de animais domésticos e mais raramente fungos. A rinite alérgica, afeta a qualidade de vida dos pacientes, podendo gerar faltas escolares, falta no trabalho, levar a quadros infecciosos, afetar o sono, por esse motivo essa doença precisa ser tratada. No caso da rinite alérgica, podemos realizar tratamentos tópicos e imunoterapia alérgeno especifica, que o único tratamento que pode aumentar a tolerância do paciente a essa doença. A imunoterapia com alérgenos, também chamada de vacina para alergia, é uma forma de tratamento utilizadas há mais de 50 anos com o objetivo de diminuir a sensibilidade de pessoas que se tornaram alérgicas a determinadas substâncias. O tratamento consiste na aplicação de alérgeno ao qual o paciente é sensível em doses crescentes por um período de tempo que é variável. A imunoterapia induz uma série de alterações na resposta imune que estão associadas à melhora clínica.
Dermatite Atópica
A dermatite atópica (DA) é uma doença crônica que se manifesta com inflamação da pele. É uma doença multifatorial que envolve a participação de fatores genéticos, imunológicos, ambientais e alteração da barreira cutânea. Ela está associada com o surgimento de outras alergias, tais como rinite e asma e a presença de história familiar de alergia é um fator de risco importante para o seu surgimento. A prevalência da doença vem aumentando nas últimas décadas e cerca de 60% dos casos surgem no primeiro ano de vida. Os pacientes com DA apresentam pele seca, coceira e lesões na pele, de caráter recidivante. Na infância, as lesões de pele localizam-se na face, tronco e superfícies extensoras dos membros e são mais avermelhadas e com pápulas. Nessa fase é comum associação com dermatite seborreica. Já nas crianças maiores e adultos, as lesões localizam-se mais nas superfícies flexoras de joelhos e cotovelos e no pescoço e elas são mais secas, escuras e espessadas. O acometimento da pele e coceira são variáveis e, nos casos mais graves, a DA pode acometer boa parte do corpo. Existem vários fatores que podem contribuir para agravar a doença, como infecções de pele, alérgenos ambientais e alimentares, fatores emocionais e substâncias irritantes da pele. A infecção cutânea é a sua principal complicação. O papel dos alimentos deve ser avaliado caso a caso e é mais comum levar a piora nos casos mais graves da doença. O diagnóstico é essencialmente clínico e é importante realizar diagnóstico diferencial com outras doenças de pele. O tratamento envolve três aspectos importantes: hidratação, evitar os fatores agravantes e uso de medicações para controlar a inflamação. A educação dos pais e/ou pacientes sobre a doença e seu tratamento é de extrema importância. O prognóstico é favorável e cerca de 70% das crianças evoluem com melhora gradual até o final a infância. Porém é uma doença que compromete a qualidade de vida do paciente e que necessita de tratamento e controle adequados. Fontes: Antunes AA, Solé D, Carvalho VO, Bau AEK, Kuschnir FC, Mallozi MC, et al. Guia prático de atualização em dermatite atópica – Parte I: etiopatogenia, clínica e diagnóstico. Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria . Braz J Allergy Immunol. 2017;1(2):131-156 Carvalho VO, Solé D, Antunes AA, Bau AEK, Kuschnir FC, Mallozi MC, et al. Guia prático de atualização em dermatite atópica – Parte II: abordagem terapêutica. Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Braz J Allergy Immunol. 2017;1(2):157-182
Alergia alimentar
Alergia alimentar (AA) é uma doença que ocorre devido a uma resposta imunológica anômala após ingestão e/ou contato com determinado alimento. Atualmente é considerado um problema de saúde pública e acomete cerca de 6-8% das crianças com menos de 3 anos de idade e 2-3% dos adultos. Pacientes que possuem outras doenças alérgicas, bem como história familiar de alergia tem maior predisposição. Diferentes mecanismos imunológicos podem estar envolvidos na fisiopatologia da AA. Ela tem diferentes tipos de manifestações clínicas, podendo acometer pele (urticária, inchaço, coceira), sistema digestivo (diarreia, vômitos, dor abdominal, sangramento nas fezes) ou respiratório (sintomas nasais, tosse, chiado no peito, rouquidão). O grau de reação também é variável, podendo se apresentar como uma reação leve até uma reação grave (anafilaxia), com risco de vida. As reações podem ter caráter imediato (ocorrer até 2 horas após o contato) ou serem mais tardias (após horas e até dias) a depender de qual é o mecanismo imunológico envolvido na reação. Qualquer alimento pode desencadear reação alérgica. No entanto, leite de vaca, ovo, soja, trigo, peixe e crustáceos são os mais envolvidos. Os alimentos mais envolvidos em reações graves são leite de vaca, amendoim, crustáceos e nozes. Alguns alimentos podem provocar reações cruzadas entre si, ou seja, o contato com alimentos diferentes pode provocar a mesma reação alérgica. O diagnóstico depende de uma história clínica detalhada associada ao exame físico. A investigação pode ser complementada com a realização de testes alérgicos. Vale ressaltar que os testes alérgicos não diagnosticam alergia e sim sensibilização ao alimento e a história clínica é importante para sua interpretação. O teste de provocação oral (TPO) com o alimento é considerado o exame padrão ouro e deve ser realizado em local apropriado, sob supervisão médica. O TPO pode ser realizado tanto para diagnosticar ou avaliar se o paciente curou da AA. Uma vez diagnosticada, o paciente deve fazer exclusão do alimento, realizar leitura atenta de rótulos e portar plano de ação com as medicações que devem ser utilizadas caso ingesta acidental. A avaliação e acompanhamento nutricional também devem ser realizados. Alguns tipos de AA podem evoluir para a cura espontânea, chamada tolerância, principalmente as crianças alérgicas ao leite de vaca, ovo, soja e trigo. Porém alergia a frutos do mar, amendoim e nozes raramente atingem a cura. Existem novas terapêuticas com o intuito de induzir a tolerância naqueles pacientes alérgicos a leite e ovo que não curaram. Até o momento, não existe um medicamento específico para prevenir a AA. Poucas são as evidências sobre intervenções que possam diminuir o aparecimento das AA. O aleitamento materno exclusivo até 6 meses é a única medida que tem algum impacto na prevenção. Restrições alimentares para as gestantes e lactantes, bem como a introdução retardada de alimentos na dieta da criança não são indicadas. Fontes: Solé D, Silva LR, Cocco RR, Ferreira CT, Sarni RO, Oliveira LC, et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 – Parte 1 – Etiopatogenia, clínica e diagnóstico. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Braz J Allergy Immunol. 2018;2(1):7-38 Solé D, Silva LR, Cocco RR, Ferreira CT, Sarni RO, Oliveira LC, et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 – Parte 2 – Diagnóstico, tratamento e prevenção. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Braz J Allergy Immunol. 2018;2(1):39-82
Intolerância a lactose não é alergia ao leite
A intolerância a lactose é uma doença não alérgica que ocorre por uma deficiência da enzima que digere a lactose (açúcar de quase todos os leites). A lactase é a enzima que faz esta quebra, quando temos uma deficiência parcial ou total da lactase não conseguimos digerir a lactose, então bactérias do intestino metabolizam a lactose absorvida em gases que são responsáveis pelos sintomas da intolerância à lactose. As manifestações clínicas aparecem entre 30 minutos a 2 horas após a ingestão de laticínios. As mais comuns são: inchaço abdominal, cólicas, gases, flatulência, diarreia, assaduras, náuseas, vômitos, câimbras e algumas vezes constipação intestinal. A intolerância a lactose pode ser de 3 tipos: O diagnóstico desta intolerância alimentar pode ser: 1) Clínico. Retira-se todos os alimentos com lactose da dieta e os sintomas acabam em dias ou semanas. Trata-se do procedimento mais empregado. 2) Teste respiratório para pesquisar eliminação de hidrogênio em amostras de ar expirado. 3) Teste de tolerância à lactose. 4) Teste genético. O tratamento consiste na redução da ingestão de lactose presente em laticínios. Para os casos mais graves, encontra-se leite e outros produtos com redução de 80% a 90% da lactose. Existem medicamentos com a enzima lactase para o uso quando for preciso ingerir lactose em situações especiais.
Infecção Respiratória de Repetição na Criança
As infecções respiratórias de repetição acometem um número significativo de crianças com menos de seis anos de idade. As crianças geralmente não apresentam infecções graves e ocorrem por um aumento da exposição a agentes infecciosos do meio ambiente nos primeiros anos de vida, especialmente durante os meses de outono e inverno. Alguns aspectos são importantes: Identificar se a criança apresenta alguma doença que acarrete essa situação. As infecções recorrentes, mas sem gravidade são comuns, mas devemos observar sinais de gravidade, como por exemplo, infecções de curso prolongado e com complicações, patógenos agressivos, criança com retardo de crescimento e se há história familiar com morte precoce na família.Dar atenção aos fatores de risco que contribuem como por exemplo: ida precoce a escolas ou creches; irmão mais velho que frequenta escola; exposição a cigarro; contato com mofo ou poluição.No inicio da vida o sistema imune ainda não está totalmente preparado e isso acarreta maior chance de infecções sem estar associado a nenhuma doença de baixa imunidade, havendo melhora com o decorrer da idade.Crianças alérgicas, com rinite e/ou asma, podem ter sintomas semelhantes a gripes ou resfriados além de pneumonias, com o tratamento adequado da doença alérgica os episódios diminuem e há um melhor controle destes sintomas que por vezes se confundem com infecções. Caso a criança apresente infecções pulmonares de repetição, temos que nos atentar para os fatores de agravo: crianças que nasceram prematuras, com antecedente de intubação, distúrbios de deglutição ou refluxo, doenças congênitas prévias que tenham comprometimento respiratório. Por fim, algumas crianças pode ter o diagnóstico de imunodeficiência primária (IDP)associada a distúrbios genéticos e hereditários. Nestes casos temos os Dez Sinais de Alerta para IDP, que serão listados abaixo.Duas ou mais Pneumonias no último anoQuatro ou mais novas Otites no último anoEstomatites de repetição ou Monilíase por mais de dois mesesAbcessos de repetição ou ectimaUm episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia)Infecções intestinais de repetição / diarreia crônicaAsma grave, Doença do colágeno ou Doença autoimuneEfeito adverso ao BCG e/ou infecção por MicrobactériaFenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à ImunodeficiênciaHistória familiar de imunodeficiência Nestes casos suspeitos procure um Imunologista.
Alergia a insetos
Alergia a himenópteros é uma reação de hipersensibilidade ao veneno dos insetos da ordem Hymenoptera, em indivíduos que já tiveram contato prévio. Existem aproximadamente 300.000 espécies de himenópteros descritas e essa ordem representa em torno de 10% de todos os seres vivos. Apesar dos himenópteros serem mais conhecidos pelas suas ferroadas em humanos, esses insetos desempenham relevante papel ecológico. A polinização e a produção do mel no caso das abelhas, a redução de pragas na agricultura, além do papel decompositor e predador das formigas, fazem parte do essencial ciclo da vida. Anualmente mais pessoas morrem por ferroadas de himenópteros do que por todos os outros animais venenosos combinados. As espécies de importância clínica pertencem às famílias: Apidae, Vespidae e Fomicidae (abelhas; vespas e marimbondos e formigas, respectivamente). A alergia cruzada entre os venenos dos himenópteros é comum entre as espécies de vespas, mas rara entre abelhas e vespas. As identificação do inseto responsável pela reação alérgica e de seu habitat são de suma importância para o diagnóstico, prevenção e tratamento dos pacientes. Os acidentes com himenópteros são comuns na infância, provavelmente pelo fato de as crianças estarem mais expostas ao ar livre. A maioria das reações é resultado do efeito tóxico do veneno e limitada ao local da picadura, sendo sua abordagem feita ambulatorialmente. As reações extensas, as anafiláticas e as tóxicas graves poderão necessitar, além da abordagem ambulatorial, de cuidados hospitalares e tratamento intensivo. A maioria das fatalidades acomete adultos maiores de 40 anos de idade. São relatadas reações tóxicas e sistêmicas, devido ao excesso de veneno, nos casos em que se verificam mais de 100 picadas e de óbito, quando se constatam mais de 500 picaduras. Reações alérgicas a picadas de insetos podem corresponder a três categorias: local, local extensa, sistêmica ou anafilática: Reação local: caracteriza-se por vermelhidão, inchaço e dor no local da picada e a maioria se resolve em horas. Picadas de formigas podem levar à formação de pústulas (bolhas com pus), devido à toxicidade do componente alcaloide do seu veneno. Podem se complicar tardiamente com infecções bacterianas secundárias.Reação local extensa: acomete grande área da pele, em geral com mais de 10 cm de diâmetro e em contiguidade com a região da picada. Manifesta-se por desconforto, dor, inchaço e vermelhidão no local, podendo haver coceira. Piora nas 24-48 horas iniciais e, em geral, melhora após cinco a 10 dias. Praticamente todos os pacientes que apresentam esse tipo de reação tendem a repeti-la nas exposições subsequentes. Ocasionalmente, náuseas e vômitos podem acompanhar esse quadro.Reação sistêmica ou anafilática: As reações sistêmicas ou anafiláticas acometem em geral a pele e mais um órgão, em geral dos sistemas gastrintestinal, respiratório e/ou cardiovascular. Acontecem poucos minutos após a ferroada e quanto mais rápida o início da reação, mais grave sua evolução. O risco de recorrência da reação sistêmica grave é menor em crianças do que em adultos. Os testes cutâneos por puntura (Prick testes) e/ou intradérmicos são os testes de escolha para o diagnóstico, sendo o primeiro mais específico que o segundo, porém menos sensível. Devem ser realizados três a seis semanas após a reação à picada, evitando-se o risco de resultados falso-negativos que podem ocorrer imediatamente após o acidente. A pesquisa de anticorpos IgE específicos in vitro (exames de sangue no laboratório) poderá ser realizada para confirmação diagnóstica. Em 5 a 10% dos pacientes há histórico de reação alérgica sistêmica aos himenópteros com teste cutâneo negativo e teste in vitro positivo. Além disso, o teste in vitro é uma opção em casos de doenças extensas de pele e em pacientes com história de reações sistêmicas ou anafiláticas. Em relação ao tratamento nos casos de reação sistêmica ou anafilaxia, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal com as pernas elevadas, exceto nos casos acompanhados de insuficiência respiratória. As mudanças de postura, especialmente para a posição vertical, podem contribuir para um desfecho fatal. A droga de escolha para o tratamento da anafilaxia é a adrenalina ou epinefrina, aplicada por via intramuscular profunda na região anterolateral da coxa. A imunoterapia deve ser avaliada e prescrita pelo especialista em alergia e imunologia. A imunoterapia para o veneno do himenóptero (IVH) é mundialmente aceita, realizada por via subcutânea, segura e eficaz para o tratamento e prevenção das reações anafiláticas a picadas de himenópteros. É indicada para indivíduos com história clínica compatível e evidência de anticorpos IgE veneno-específicos. É o único tratamento que pode, a partir da imunomodulação, modificar a resposta biológica e alterar o curso natural do fenômeno alérgico, aliviando, assim, a ansiedade do paciente em relação a uma possível picada e prevenindo futuras reações alérgicas sistêmicas e até mesmo a morte. Pacientes alérgicos devem receber orientações com o objetivo de reduzir o risco de novas picadas: Evitar comer ou beber ao ar livre, especialmente alimentos e bebidas açucaradas.Ter cuidado em quintais e jardins, na manipulação de lixo, piqueniques e qualquer outra atividade ao ar livre.Não beber água das torneiras ou mangueiras noMonitoramento de áreas com piscinas.Usar sapatos ou tênis quando estiver ao ar livre.Em passeios de bicicleta ou motos usar capacetes, mangas compridas e luvas.Não usar roupas soltas que permitam a penetração de insetos. Eles são atraídas pelas cores brilhantes e padrões florais. Vestir roupas claras, tons de branco, verde e pastéis.Evitar perfumes, loções, sabonetes, colônias e preparações aromáticas para o corpo e cabelos.Verificar se há insetos dentro do veículo, antes de dar a partida e manter as janelas Fechadas.Não fazer movimentos rápidos ou bruscos próximo dos insetos. A maioria das picadas ocorre quando eles se sentem ameaçados.Todos os ninhos e colmeias na vizinhança devem ser removidos por um profissional.Não confiar em produtos repelentes de insetos como forma de proteção.Utilizar sempre pulseiras ou placas de identificação alérgica.Portar a adrenalina autoinjetável. Os membros da família e colegas do paciente devem aprender a forma de aplicação.Procurar assistência médica e o hospital imediatamente após a administração da adrenalina autoinjetável.