Dermatite de contato é uma reação inflamatória cutânea caracterizada morfologicamente por lesões do tipo eczema, ou seja, vermelhidão, pequenas bolhas, saída de secreção amarelada, pápulas, escamas e posteriormente alteração na da pele que a torna espessa e rígida, que podem ocorrer isoladas ou simultaneamente. Essas dermatites são resultantes da exposição direta a algum agente externo (“molécula estranha”) com a participação ou não de luz ultravioleta (fotons) na superfície da pele. Embora a dermatite de contato (DC) seja frequentemente associada à causa alérgica, cerca de 80% das dermatites de contato são provocadas por substâncias irritantes, levando à DC não alérgicas ou irritativas. O processo inflamatório da dermatite de contato alérgica (DCA) é mediado por mecanismos imunológicos, podendo ser causada por substâncias inorgânicas, orgânicas, vegetais ou sintéticas. Até 1995 estimava-se que teríamos no meio ambiente ao redor de seis milhões de produtos químicos, destes cerca de três mil já foram citados na literatura médica como causadores da dermatite de contato, sendo que 30 seriam responsáveis por 80% das DCA. Quando o agente causador da dermatite pode ser identificado e evitado, a cura da dermatite é evidente. Se o contato persiste, a dermatite pode se tornar crônica e de difícil tratamento, podendo até impedir as atividades diárias do indivíduo. O teste de contato (patch test) é sem dúvida o procedimento diagnóstico mais eficiente, especialmente nos pacientes com dermatites com menos de 12 meses de duração. Alguns pacientes com DC crônica (por mais de 12 meses) ou com episódios repetitivos de DC nunca se recuperam da dermatite apropriadamente, apesar do afastamento do agente causal e do tratamento clínico. Devemos, portanto, tentar descobrir o mais cedo possível o agente/substância a que o paciente possa estar sensibilizado para que a sua dermatite de contato não se cronifique. As DC são responsáveis por 10% das consultas atendidas em consultórios de dermatologistas e alergistas. Mais de 90% de todas as dermatoses ocupacionais são DC causadas pelo contato direto com produtos químicos no local de trabalho. As reações alérgicas cutâneas mais comuns frente a uma substância exógena são as dermatites eczematosas, e bem menos frequentes temos as urticárias de contato, ambas podem ser localizadas ou generalizadas. Inicialmente devemos procurar uma exposição causal de agentes suspeitos no trabalho ou em casa. O paciente dever ser indagado sobre a sua profissão, ocupação e hobby. A história deve ser relacionada com a exposição cutânea e a dermatite. Abaixo relacionamos as regiões anatômicas mais acometidas: a) Pálpebras – a DCA é a dermatite mais comum, frequentemente causada por cosméticos aplicados nos cabelos, face, unhas e nas áreas em volta dos olhos. Em torno de 25% dos pacientes com dermatite atópica apresentam dermatites crônicas nas pálpebras. Alguns alergistas-dermatologistas dizem que as pálpebras são as “antenas” das dermatites de contato.b) Mãos – eczemas das mãos devem ser considerados como sintomas, e não como diagnóstico. Devemos ter em mente os diagnósticos diferenciais mais comuns, como disidrose, psoríase e dermatite atópica. Uma dermatite de contato pode complicar uma dermatite já estabelecida anteriormente. A prevalência de DCA em pacientes com dermatites crônicas de mãos está entre 17 a 30%, sendo mais frequente no dorso das mãos, e na DCI (dermatite de contato irritativa) as lesões são mais comuns nas regiões das palmas e na mão que o indivíduo mais usa (destro ou canhoto). Todos pacientes com dermatites crônicas de mãos devem se submeter aos testes de contato.c) Face – é o local mais frequente das fotodermatites. O status cosmeticus é uma condição vista às vezes em pacientes que usaram cosméticos “livres de alérgenos” ou sabonetes, que referem prurido, queimação ou “pinicação” após a aplicação, sendo na maioria das vezes de causas irritantes, e não alérgicas.d) Couro cabeludo – o couro cabeludo é particularmente resistente a contactantes. Alérgenos aplicados no couro cabeludo ou nos cabelos frequentemente produzem reações nas pálpebras, orelhas, face, pescoço ou mãos, sendo que na maioria das vezes o couro cabeludo é preservado.e) Tronco – bijuterias, colares e elásticos (borracha) de acessórios de vestimentas são causas comuns de DCA.f) Axilas – em dermatites localizadas na concavidade da axila, pensar nos desodorantes como causa, e na lateral da axila pode ser algum produto químico adicionado nas roupas (amaciantes, sabões, etc.), ou nos tecidos (formol, corantes, etc.).g) Pernas – a dermatite crônica pela estase vascular frequentemente é complicada por uma DCA, em 60% dos casos temos testes de contato positivos a pelo menos uma substância, sendo os mais comuns o Timerosal, a Neomicina, o Mercúrio Cromo e a Nitrofurazona. A incidência de dermatites em regiões com estase venosa (dermatite ocre) é de 3 a 10 vezes maior que nas sem estase venosa.h) Vulva – vulvites e dermatites podem ser provocadas por drogas tópicas, cosméticos, gel anticoncepcionais ou preservativos (látex).i) Região perianal – prurido anal e proctite podem ser provocados por drogas tópicas, papel higiênico (perfumes, corantes). A ingestão de temperos, antibióticos e laxantes pode causar prurido anal. Regiões anatômicas e causas possíveis de dermatite de contato alérgica: Uma bateria de teste padrão é muito útil, e pode às vezes ser positiva em 80% dos casos. As substâncias mais comuns que produzem DC são: borracha, cosméticos (perfumes, conservantes, corantes), drogas tópicas, produtos químicos e níquel. A exclusão do agente causal é a terapêutica mais eficaz na dermatite de contato, e não pode ser substituída por nenhuma outra forma de tratamento. Salientamos que o diagnóstico etiológico se baseia numa entrevista completa, exame dermatológico minucioso e nos testes de contato realizados segundo as normas de padronização internacional.
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Alergia a insetos
Alergia a himenópteros é uma reação de hipersensibilidade ao veneno dos insetos da ordem Hymenoptera, em indivíduos que já tiveram contato prévio. Existem aproximadamente 300.000 espécies de himenópteros descritas e essa ordem representa em torno de 10% de todos os seres vivos. Apesar dos himenópteros serem mais conhecidos pelas suas ferroadas em humanos, esses insetos desempenham relevante papel ecológico. A polinização e a produção do mel no caso das abelhas, a redução de pragas na agricultura, além do papel decompositor e predador das formigas, fazem parte do essencial ciclo da vida. Anualmente mais pessoas morrem por ferroadas de himenópteros do que por todos os outros animais venenosos combinados. As espécies de importância clínica pertencem às famílias: Apidae, Vespidae e Fomicidae (abelhas; vespas e marimbondos e formigas, respectivamente). A alergia cruzada entre os venenos dos himenópteros é comum entre as espécies de vespas, mas rara entre abelhas e vespas. As identificação do inseto responsável pela reação alérgica e de seu habitat são de suma importância para o diagnóstico, prevenção e tratamento dos pacientes. Os acidentes com himenópteros são comuns na infância, provavelmente pelo fato de as crianças estarem mais expostas ao ar livre. A maioria das reações é resultado do efeito tóxico do veneno e limitada ao local da picadura, sendo sua abordagem feita ambulatorialmente. As reações extensas, as anafiláticas e as tóxicas graves poderão necessitar, além da abordagem ambulatorial, de cuidados hospitalares e tratamento intensivo. A maioria das fatalidades acomete adultos maiores de 40 anos de idade. São relatadas reações tóxicas e sistêmicas, devido ao excesso de veneno, nos casos em que se verificam mais de 100 picadas e de óbito, quando se constatam mais de 500 picaduras. Reações alérgicas a picadas de insetos podem corresponder a três categorias: local, local extensa, sistêmica ou anafilática: Reação local: caracteriza-se por vermelhidão, inchaço e dor no local da picada e a maioria se resolve em horas. Picadas de formigas podem levar à formação de pústulas (bolhas com pus), devido à toxicidade do componente alcaloide do seu veneno. Podem se complicar tardiamente com infecções bacterianas secundárias.Reação local extensa: acomete grande área da pele, em geral com mais de 10 cm de diâmetro e em contiguidade com a região da picada. Manifesta-se por desconforto, dor, inchaço e vermelhidão no local, podendo haver coceira. Piora nas 24-48 horas iniciais e, em geral, melhora após cinco a 10 dias. Praticamente todos os pacientes que apresentam esse tipo de reação tendem a repeti-la nas exposições subsequentes. Ocasionalmente, náuseas e vômitos podem acompanhar esse quadro.Reação sistêmica ou anafilática: As reações sistêmicas ou anafiláticas acometem em geral a pele e mais um órgão, em geral dos sistemas gastrintestinal, respiratório e/ou cardiovascular. Acontecem poucos minutos após a ferroada e quanto mais rápida o início da reação, mais grave sua evolução. O risco de recorrência da reação sistêmica grave é menor em crianças do que em adultos. Os testes cutâneos por puntura (Prick testes) e/ou intradérmicos são os testes de escolha para o diagnóstico, sendo o primeiro mais específico que o segundo, porém menos sensível. Devem ser realizados três a seis semanas após a reação à picada, evitando-se o risco de resultados falso-negativos que podem ocorrer imediatamente após o acidente. A pesquisa de anticorpos IgE específicos in vitro (exames de sangue no laboratório) poderá ser realizada para confirmação diagnóstica. Em 5 a 10% dos pacientes há histórico de reação alérgica sistêmica aos himenópteros com teste cutâneo negativo e teste in vitro positivo. Além disso, o teste in vitro é uma opção em casos de doenças extensas de pele e em pacientes com história de reações sistêmicas ou anafiláticas. Em relação ao tratamento nos casos de reação sistêmica ou anafilaxia, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal com as pernas elevadas, exceto nos casos acompanhados de insuficiência respiratória. As mudanças de postura, especialmente para a posição vertical, podem contribuir para um desfecho fatal. A droga de escolha para o tratamento da anafilaxia é a adrenalina ou epinefrina, aplicada por via intramuscular profunda na região anterolateral da coxa. A imunoterapia deve ser avaliada e prescrita pelo especialista em alergia e imunologia. A imunoterapia para o veneno do himenóptero (IVH) é mundialmente aceita, realizada por via subcutânea, segura e eficaz para o tratamento e prevenção das reações anafiláticas a picadas de himenópteros. É indicada para indivíduos com história clínica compatível e evidência de anticorpos IgE veneno-específicos. É o único tratamento que pode, a partir da imunomodulação, modificar a resposta biológica e alterar o curso natural do fenômeno alérgico, aliviando, assim, a ansiedade do paciente em relação a uma possível picada e prevenindo futuras reações alérgicas sistêmicas e até mesmo a morte. Pacientes alérgicos devem receber orientações com o objetivo de reduzir o risco de novas picadas: Evitar comer ou beber ao ar livre, especialmente alimentos e bebidas açucaradas.Ter cuidado em quintais e jardins, na manipulação de lixo, piqueniques e qualquer outra atividade ao ar livre.Não beber água das torneiras ou mangueiras noMonitoramento de áreas com piscinas.Usar sapatos ou tênis quando estiver ao ar livre.Em passeios de bicicleta ou motos usar capacetes, mangas compridas e luvas.Não usar roupas soltas que permitam a penetração de insetos. Eles são atraídas pelas cores brilhantes e padrões florais. Vestir roupas claras, tons de branco, verde e pastéis.Evitar perfumes, loções, sabonetes, colônias e preparações aromáticas para o corpo e cabelos.Verificar se há insetos dentro do veículo, antes de dar a partida e manter as janelas Fechadas.Não fazer movimentos rápidos ou bruscos próximo dos insetos. A maioria das picadas ocorre quando eles se sentem ameaçados.Todos os ninhos e colmeias na vizinhança devem ser removidos por um profissional.Não confiar em produtos repelentes de insetos como forma de proteção.Utilizar sempre pulseiras ou placas de identificação alérgica.Portar a adrenalina autoinjetável. Os membros da família e colegas do paciente devem aprender a forma de aplicação.Procurar assistência médica e o hospital imediatamente após a administração da adrenalina autoinjetável.